工伤申请书（精选20篇）

工伤申请书（精选20篇）

在现在的社会生活中各种申请书频频出现，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。那么一般申请书是怎么写的呢？以下是小编为大家整理的工伤申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

尊敬的______教委：

______，女，出生于____年____月，于____年__月到暨华中学工作，现为中学一级教师。____年____月____日____点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼痛，左腿不能弯曲，便立即送往____医院就诊，____点左右经医生诊断为____，未做处理，后前往____医院骨科住院部经专家会诊后做石膏固定治疗。于____月____日__片复查显示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。

鉴于此，特申请工伤。

申请人：______

____年____月____日

申请人：____，性别，男，____年9月16日，汉，籍贯___市，湖北省____市___路___巷__号，身份证号码：____

____市动物卫生监督所职工。(***上查询银行卡卡号：点开支付宝，进入我的，点击银行卡，以农行卡为例，点击银行卡，进入下一界面，点击最下方的卡管理，点击查看卡号，只要输入你的支付密码就可以查看到具体的卡号。)联系***_________________。

被申请人：____市动物卫生监督所，地址：____市襄城区虎头山路____号。

法定代表人：______，任党总支书记、所长职务联系***：________

请求事项：

请求依法认定申请人在____年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘____是____市动物卫生监督所职工，于____年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人______于____年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘____头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在____市第一人民医院治疗。诊断为:

1、头皮裂伤。

2、右手Ⅱ度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于____年2月27日再次到____市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向____市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

申请人（签字）：____

时间：____

申请人：______，性别，____年____月__日出生，民族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。

被申请单位：____公司，地址：______________

法定代表人：______任____职务

联系***：____________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是______公司职工，____年____月被招入公司，担任____工作，在____年____月____日上班时间，因为公司发生____工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院住院治疗，现已治疗__个月，花费医药费____元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

____市劳动保险部门

申请人（签字）：___

时间：_____

申请人：______，性别__，____年____月__日出生，民族，籍贯____，住______市______街，身份证号码：______，是____公司职工，联系***__________。

被申请人：____公司，地址：______________。

法定代表人：______任____职务联系***：____________

请求事项：

请求依法认定申请人在______（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是______公司职工，于____年____月被进入该公司，在____岗位工作。在____年____月____日上班时间，发生____工作事故，致使申请人____部位受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院治疗，诊断为____，现已住院治疗____个月，花费医药费____元。

根据《工伤保险条例》第__条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

____县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：____

____年____月____日

尊敬的领导：

申请人：小张性别：男出生年月：______年12月20日工作单位：______有限责任公司

工作岗位：岩工

联系***：______

家庭地址：______市______区______路____号

事故发生经过：

____年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的`2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人（签字）：____

____年____月____日

员工姓名：______

性别：______

民族：______

年龄：______

籍贯：______

身份证号：______

个人工伤号：______

企业工伤号：______

事情经过：______________________为我公司________车间工作人员，于____年____月____日下午____点____分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院______天，现已出院休养，住院费：____________元。

现申请工伤，请给予处理为盼。

____________有限公司

____年____月____日

申请人：______

男，汉族，____年____月____日生

住：____省____市____________

身份证号：

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由

贵院依法受理的申请人与________公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

______市人民法院

申请人：______

____年____月____日

____人力资源和社会保障局：

我司员工____（身份证：______）于____月____日因公出差____，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于____月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人____伤势严重，于____医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。

申请人：______

____年____月____日

申请人：______，女，___年____月____日出生，汉族，住址：____联系***：____

被申请人：住址：____

法定代表人：____

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人___年____月____日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

____年7月8日9时左右，小代在____公司____厂工作过程中不慎被同事____的.剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时小代的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，小代被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费____多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

____劳动和社会保障局

申请人：______

____年____月____日

申请人：张____，系____省____县人。

____年元月，我来到离石区西属____煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。____年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的'工资，以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈____的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！

此致

____劳动仲裁委员会

申诉人：____

___年____月____日

申请人：严__，性别男，____年5月29日出生，汉族，现住________，身份证号码：____。

被申请人：____被申请人法定代表人：____

法定代表人职务：____，地址：____***：____

请求事项：

请求事项请求依法认定申请人哥哥严__在____年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：

事实与理由____年7月15日，申请人哥哥严__在被申请人正升公司承包的工地务工，____年9月26日乘坐该公司拉砖的'货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王__让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严__死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严__死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

____自治县县劳动和社会保障局

申请人（签字）：

____年____月

申请人：姓名______，民族：__，出生年月：____年____月____日、籍贯______，家庭住址______，联系***______。

请求事项：

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与________机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：__________

____年__月__日

_______劳动能力鉴定委员会：

申请人：____，男，汉族，____年____月____日生，家住________，身份证号码________，系________________工伤职工，联系***：________________申请事项；伤残等级鉴定

申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：

1.球结膜裂伤

2.结膜多发异物留存

3.视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（___）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

敬礼！

申请人______

____年____月____日

尊敬的市劳动局：

本人：____，男，汉族，出生于_____年10月3日；现住____。

本人于____年__月__号左右为____有限责任公司临时工，从____年__月__1日开始成为该公司正式员工，当时的.工种是炉前工，主要负责出料。

事故起因是在____年____月____日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往____市人民医院进行救治。

____有限责任公司法人：____

公司办公室***：____

家中座机：____

当事人：____

____年____月____日

______市人民法院：

申请人：____，男，____年____月____日生，汉族，住，身份证号:____

申请事项：____

伤残等级鉴定：____

事实与理由：____

贵院依法受理的申请人与、等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

敬礼！

申请人：____

____年____月____日

____劳动能力鉴定委员会：

本人是____（用工单位）的员工，身份证号码：____。于____年____月____日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

此致

敬礼！

申请人：

____年____月____日

____ 劳动能力鉴定委员会：

本人是 ______(用工单位)的员工，身份证号码： ________。于__ 年 __ 月__日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

单位意见：______

单位盖章：_____

申请人：

____年____月____日

申请人：___

男，汉族，__年__月__日生

住：__省__市______

身份证号：___________

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由

贵院依法受理的申请人与____公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

___市人民法院

申请人：___

__年__月__日

申请人：____

被申请人：____

请求事项：

请求依法认定申请人哥哥____在 ____年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。

事实与理由：

事实与理由__ 年 7 月 15 日，申请人哥哥____在被申请人 正升公司承包的工地务工， ____年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车（新 G5________ 东风重型自卸货车）在回工地的.途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机____让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成____死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥____死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡。

申请人：____

日期：____

申请人：___

被申请人：___

请求事项：请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

申请人：__

__年__月__日

【工伤申请书】相关文章：

工伤申请书12-03

工伤鉴定申请书06-10

工伤认定申请书09-13

申报工伤申请书03-19

关于工伤申请书05-29

工伤辞职申请书05-18

单位工伤申请书05-29

工伤伤残申请书05-28

工伤索赔申请书04-24

职工工伤申请书05-14